Reintegro de gastos médicos por intervención quirúrgica en un centro sanitario privado

Actualidad. 11 a 17 de noviembre de 2025

Reintegro de gastos médicos por intervención quirúrgica en un centro sanitario privado Se tiene derecho al reintegro de los gastos sanitarios abonados en la sanidad privada cuando es el centro privado el que determina la urgencia vital e inmediata de la intervención quirúrgica para evitar el riesgo de deterioro cognitivo irreversible en el paciente, mientras que el sistema público de salud se demora en su diagnóstico definitivo. MS nº 597 MSS nº 4040, 4051 MEP nº 7491 s., 8751

1. La cuestión litigiosa consiste en determinar si existe el derecho al reintegro de los gastos sanitarios abonados en un centro privado, cuando el sistema de salud público gallego venía haciendo seguimiento del caso de la paciente. La paciente, una menor nacida en 2017, sufre síntomas epilépticos desde los 8 meses de vida; a pesar de los múltiples ingresos en el hospital, de los diferentes tratamientos antiepilépticos y del seguimiento en consultas externas de neuropediatría, las crisis no remiten y el deterioro cognitivo derivado de estas es cada vez más evidente. En marzo de 2019 se le realizan distintas pruebas, se confirma el tipo de lesión que tiene, y se decide intervenirla quirúrgicamente. Aunque se incluye a la menor en la lista de espera para cirugía, el Servicio Gallego de Salud (en adelante, SERGAS) pide una segunda opinión a un hospital público catalán que emite informe en marzo de 2021 señalando que no está indicada la cirugía. Ante dicha discrepancia, y tras una última prueba, el SERGAS deniega en mayo la cirugía (con la disconformidad de los padres), mantiene a la paciente en tratamiento, y se pide una tercera opinión a un hospital madrileño, fijando una primera consulta para 2023. En agosto de 2021, debido al empeoramiento de la menor, los padres acuden a un centro privado en Madrid que coincide con el diagnóstico de practicar cirugía urgentemente para evitar el progresivo deterioro neurológico y cognitivo de la paciente, resultando irreversible después. En noviembre de 2021 se le interviene quirúrgicamente, experimentando tras ella una mejoría en todas las áreas. Los padres reclaman el importe de los gastos médicos abonados que asciende a 58.492€, pero el SERGAS se los deniega. El TSJ entiende que la asistencia sanitaria en este caso era urgente, inmediata y de carácter vital, no existiendo elementos que permitan afirmar que se trata de un uso desviado o abusivo de la excepción prevista en el RD 1030/2006 art.4.3. Confirma de este modo la sentencia de instancia que condena al SERGAS al reintegro de los gastos reclamados. Se trata de un caso en el que la intervención quirúrgica fue prescrita «a la mayor urgencia posible» por existir un riesgo de accidentes y deterioro cognitivo irreversible, por lo que se da una urgencia vital. No se trata de un caso de denegación de asistencia sanitaria por parte del sistema de salud público gallego, sino de que dicha asistencia sea urgente y vital, ya que la paciente padecía una enfermedad grave, con síntomas intensos y frecuentes, que empeoraban por momentos. La enfermedad de la menor evolucionó durante varios años, pero es la sanidad privada la que determina la necesidad de una intervención quirúrgica inmediata: las pruebas diagnósticas se realizan en septiembre de 2021 y la intervención en noviembre del mismo año, de forma urgente y rápida, y antes de la consulta programada para una tercera opinión en 2023. El diagnóstico que derivó en la operación había sido confirmado previamente por el SERGAS, pero sin un tratamiento efectivo; mientras que en el centro privado no sólo se confirmó dicho diagnóstico, sino que además se determinó la urgencia de la intervención para evitar el citado deterioro irreversible. TSJ Galicia 3-7-25, Rec 5070/24EDJ 688906