Inexistencia de cobertura por falta de vigencia de la póliza

Actualidad. 19 a 25 de mayo de 2026

Inexistencia de cobertura por falta de vigencia de la póliza
Cuando la cláusula que fija la fecha del siniestro es válida, clara y delimitadora del riesgo debe aplicarse en sus propios términos, sin que deba acudirse a los criterios de la normativa de Seguridad Social
MS nº 6465
MS nº 9517, 9215

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Un trabajador causa baja por incapacidad temporal el 4-1-2021 derivada de silicosis, patología que finalmente determina su incapacidad permanente total (IPT) por resolución del INSS de 12-1-2022, con efectos económicos fijados en dicha fecha. El diagnóstico de enfermedad profesional ya había sido constatado y comunicado al servicio de prevención a finales de diciembre de 2020. La empresa tenía suscrita una póliza de seguro colectivo que garantizaba 34.000 euros en caso de IPT derivada de enfermedad profesional, cuya vigencia se extendía hasta el 30-12-2020. El clausulado de la póliza establecía expresamente que la fecha del siniestro sería la fijada por el INSS como fecha de efectos económicos de la prestación. La cuestión que se plantea ante el TS en el recurso de casación consiste en determinar si la aseguradora debe abonar la indemnización cuando: el diagnóstico de la enfermedad profesional se produce durante la vigencia de la póliza, pero la resolución del INSS que fija los efectos económicos de la IPT es posterior a su expiración. El TS, en línea con su doctrina consolidada respecto de la misma aseguradora (TS 25-2-26, EDJ 526395; 8-4-26, EDJ 565218), desestima el recurso del trabajador y confirma la absolución de la aseguradora, sobre la base de los siguientes argumentos:1. La cláusula que fija el momento del siniestro constituye una cláusula delimitadora del riesgo, no limitativa de derechos, ya que:- concreta qué riesgo se cubre y en qué marco temporal;- forma parte del contenido natural del contrato de seguro; y- no excluye supuestos que normalmente estarían cubiertos, sino que define el objeto mismo de la cobertura. Solo son limitativas las que, perfilando el riesgo cubierto, excluyen supuestos usualmente comprendidos en el.2. La cláusula controvertida es clara e inequívoca al fijar como fecha del siniestro la que el INSS fija como fecha de efectos económicos. No existe contradicción interna con la cláusula de la póliza que remite a la normativa de Seguridad Social para calificar ua enfermedad como profesional, ya que regula una cuestión distinta, la naturaleza de la enfermedad, que no interfiere con la delimitación temporal del siniestro. Considera el TS que, al resultar una cláusula clara, ha de estarse a la literalidad del contrato, sin sustituir lo pactado por las por las previsiones legales de Seguridad Social (CC art. 1281).3. No se trata de determinar el hecho causante de la incapacidad permanente, sino de fijar la fecha del siniestro a efectos del seguro, que las partes han vinculado a la resolución del INSS, sin que se trate de una clausula dudosa o que incluya clausulas limitativas.TS 6-5-26, EDJ 586226Rec 4029/24>