16La controversia se centra en la carencia temporal pactada para una cobertura complementaria de infarto de miocardio en un seguro de vida. La aseguradora sostenía que ese plazo de 90 días delimitaba el riesgo cubierto. La sentencia rechaza esa calificación y examina si esa restricción temporal afecta al objeto mismo del contrato o si, por el contrario, recorta el derecho del asegurado una vez que la cobertura figura ya incorporada en la póliza.
El TS parte de la distinción entre cláusulas delimitadoras y cláusulas limitativas en el contrato de seguro. Las primeras concretan el objeto asegurado y fijan qué riesgos, cuantía, duración o ámbito quedan comprendidos en la cobertura. Las segundas actúan de forma distinta: una vez definido el riesgo asegurado, restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la prestación. De esa calificación depende la aplicación del régimen reforzado recogido en el art.3 LCS.
El criterio utilizado para resolver la controversia es el del contenido típico del contrato. La sentencia recuerda que una cláusula puede considerarse limitativa cuando se aparta del alcance usual o natural de la cobertura contratada. En ese sentido, adquiere relevancia el carácter sorpresivo de la restricción: si la póliza presenta un riesgo como cubierto y, al mismo tiempo, introduce una reducción no esperable de esa cobertura, la cláusula no perfila simplemente el riesgo, sino que empeora la posición contractual del asegurado.
Aplicando ese canon, el Tribunal destaca que la póliza incluía expresamente el infarto de miocardio entre las coberturas contratadas, con capital asegurado propio y dentro de una vigencia anual prorrogable. Sobre esa base, la exclusión de los siniestros ocurridos durante los primeros 90 días no se considera una mera concreción inicial del objeto asegurado. Lo relevante es que la cobertura del infarto ya aparece incorporada como uno de los riesgos protegidos durante el período de duración del contrato.
Desde esa configuración contractual, la restricción de los primeros 90 días se valora como una limitación de cobertura. La sentencia afirma que, tratándose de uno de los principales riesgos expresamente cubiertos, excluir un tramo temporal inicial rompe el contenido ordinario de la póliza, que es la cobertura de los riesgos asegurados durante toda su vigencia. Por eso califica la carencia como cláusula sorpresiva, apartada del contenido típico, ordinario o usual del contrato, y concluye que tiene naturaleza limitativa de los derechos del asegurado.
La resolución enlaza este razonamiento con su doctrina previa sobre cláusulas de carencia en seguros de vida (TS 27-9-23, EDJ 702124) y reitera que la restricción temporal de una cobertura ya reconocida no queda absorbida por la delimitación del riesgo. No basta con que la cláusula aparezca inserta en la descripción de la cobertura para atribuirle naturaleza delimitadora. Lo decisivo es su función material en el contrato: si reduce una prestación que, conforme a la propia póliza, el asegurado podía esperar razonablemente, la cláusula es limitativa (LCS art.3).
A partir de esa calificación, la sentencia confirma que la cláusula de carencia solo podría ser oponible si cumpliera las exigencias propias de las cláusulas limitativas. Pero, en lo que aquí interesa, el criterio fijado es anterior y autónomo: en un seguro de vida que incluye específicamente la cobertura de infarto, el período de carencia de 90 días no define el riesgo asegurado, sino que restringe una cobertura ya asumida por la aseguradora, por lo que constituye una cláusula limitativa de derechos (LCS art.3).
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