Validez de cláusula incluida en contrato de seguro colectivo

Actualidad. 17 a 23 de febrero de 2026Validez de cláusula incluida en contrato de seguro colectivoEs válida la cláusula de un contrato de seguro que condiciona la cobertura a que el asegurado se encuentre en activo en la empresa en el momento de la declaración de IP, aun cuando esta deriva de un accidente ocurrido con anterioridad al cese.
Esta cláusula no tiene carácter limitativo de derechos; se trata de una cláusula delimitadora del riesgo cubierto, por lo que no requiere aceptación expresa.
Además, las normas de la Seguridad Social solo resultan aplicables para interpretar el contrato en casos de cláusulas oscuras, imprecisas o dudosas, pero no cuando las condiciones del seguro son claras y conocidas por las partes.
MS nº 6465MSS nº 9517, 9520, 9219, 9217

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La trabajadora presta servicios para una empresa y está incluida en un plan de previsión y en una póliza colectiva que prevé prestaciones por invalidez. Para acceder a esta garantía, la póliza exige que el asegurado esté en activo y fija como hecho causante de la invalidez la fecha de efectos económicos determinada por la Seguridad Social, excluyendo la cobertura si en esa fecha el asegurado está dado de baja en la póliza.
El 31-10-2020 sufre un accidente no laboral. Posteriormente es despedida y la relación laboral se extingue el 30-6-2021; la empresa comunica su baja en la póliza con efectos de esa misma fecha. El INSS, por resolución de 22-12-2022, la declara en incapacidad permanente total derivada de accidente no laboral, con efectos de 8-6-2022.
La trabajadora reclama el capital previsto en la póliza (122.768 €). La cuestión debatida en suplicación consiste en determinar si la trabajadora tiene derecho a percibir la prestación vinculada a la garantía de IPT prevista en la póliza, pese a que los efectos económicos se producen cuando la relación laboral ya ha finalizado y la trabajadora ha causado baja en la póliza.
En concreto, se discute cuál es el momento determinante para la cobertura conforme a lo pactado (la fecha del accidente o la fecha de efectos económicos de la declaración de IPT) y si la cláusula que supedita la cobertura los efectos económicos y a la condición de estar en activo/no estar dado de baja en la póliza es una cláusula de delimitación del riesgo o una cláusula limitativa de derechos.
El TSJ desestima el recurso y mantiene que, conforme a las cláusulas de la póliza, es lícito que el hecho causante a efectos del seguro en caso de invalidez se vincule a la fecha de efectos económicos fijada por la Seguridad Social.

• 1.Aunque una parte de la jurisprudencia del TS (TS 4-10-01, EDJ 70910; 24-5-00, EDJ 14764;10-6-02, EDJ 27426) señala que el cuándo el riesgo es por accidente, la póliza se ha de aplicar cuando este se produce, diferenciándolo de la fecha de consolidación de las secuelas, el TSJ declara que esta se refiere a supuestos de accidente laboral y no de accidente no laboral.
  2.Con relación a las mejoras voluntarias, el TS ha declarado que si existe una regulación específica en el contrato de seguro sobre el momento en que actúa la cobertura, debe estarse a lo pactado expresamente, siempre que no se oponga a una norma imperativa y no sea equívoco u oscuro.
  Solo en ausencia de regulación específica o en caso de ambigüedad, cabe acudir a normativa de Seguridad Social para suplir la voluntad contractual (TS 1-2-2000, EDJ 3429). En este caso, se entiende que la póliza contiene una regulación clara y específica.
  3.La cláusula controvertida no es limitativa de derechos.
  Se trata de una cláusula delimitadora del riesgo, porque define el ámbito temporal y las condiciones de activación de la prestación (exigencia de estar en activo, determinación del hecho causante por la fecha de efectos económicos fijada por la Seguridad Social y exclusión si el asegurado está de baja en póliza en esa fecha).
  Al no apreciarse oscuridad u ocultación en el contrato, no procede exigir una aceptación singular por tratarse de una delimitación del objeto asegurado.
  4.En el acuerdo de conciliación del despido la trabajadora aceptó la solución extintiva con percepción de una indemnización complementaria y se comprometió a no reclamar nada más, exceptuando acciones derivadas de “accidente laboral”, circunstancia que no concurre al ser el accidente no laboral.
  Lo que excluye que la empresa haya actuado con la finalidad de excluirla indebidamente de la póliza.TSJ Cataluña 2-2-26, EDJ 505630Rec 1628/25