Reintegro de gastos sanitarios por tratamiento privado tras denegación reiterada por el sistema público

Actualidad. 26 de mayo a 1 de junio de 2026

• Reintegro de gastos sanitarios por tratamiento privado tras denegación reiterada por el sistema público El sistema público de salud debe abonar los gastos reclamados por los padres de una menor cuando acuden al sistema de medicina privado para aplicarle el tratamiento con hormona de crecimiento, solicitado por su pediatra del sistema público de salud pero rechazado varias veces por el comité asesor competente.
• MS nº 597MSS nº 4052
• Una menor presenta, desde edad muy temprana, un trastorno del crecimiento que detecta su pediatra del sistema público de salud. Una vez diagnosticada la patología, solicita al Comité Asesor en tres ocasiones, la administración de la hormona de crecimiento, siendo denegada las tres veces. Tras estas negativas, y con los informes médicos facilitados por su pediatra, la familia acude a la sanidad privada donde inicia el tratamiento, obteniendo una buena respuesta con la mejora sustancial de la menor y los padres solicitan el reintegro de los gastos ocasionados en el centro privado.
• La cuestión consiste en determinar si corresponde el reintegro de gastos en la asistencia sanitaria privada cuando el tratamiento es previamente solicitado desde el sistema público pero rechazado por el órgano asesor competente. Y, por lo tanto, si existe urgencia vital que justifique el tratamiento fuera de la sanidad pública.
• El TS declara la firmeza de la sentencia del TSJ que condena al sistema público de salud al abono de los gastos sanitarios. Entiende que no cabe unificar doctrina cuando falta el presupuesto de contradicción que se exige para ello y con el que se pretende determinar un criterio en la apreciación de la urgencia vital para tratamientos con hormona de crecimiento, dado que el caso de la sentencia de contraste no es sustancialmente igual al del caso recurrido: 1. En la sentencia de contraste, se parte de una iniciativa privada anticipada, en la que el progenitor adquiere por su cuenta el medicamento antes de que el comité se pronuncie por primera vez. Y las actuaciones médicas relevantes se producen cuando la menor ya tiene diez años y el comité la considera no apta temporalmente para tratamiento. Por lo tanto, la salida al ámbito privado no viene precedida por una negativa pública consolidada ni por una serie de solicitudes reiteradas desde la sanidad pública. 2. En el caso recurrido, la iniciativa terapéutica nace del propio sistema público, que diagnostica la patología, prescribe el tratamiento y lo solicita reiteradamente al comité. La familia no abandona voluntariamente el sistema público de salud, sino que acude a la medicina privada solo después de tres negativas administrativas y tras seguir un itinerario clínico desarrollado en la red pública. Además, la situación clínica es distinta, pues las alertas aparecen desde los dos años de edad y el seguimiento pediátrico adelanta las revisiones por crecimiento inadecuado de la menor. Así, la diferencia entre la edad de los menores en ambos casos no es secundaria, ya que afecta al presupuesto mismo sobre el que se pretende valorar la urgencia vital. Además, no queda acreditado que la negativa del comité fuera temporal hasta que la menor entrara en fase de pubertad. El uso de la hormona de crecimiento se deniega por considerar que el ritmo de crecimiento de la paciente está dentro de la normalidad, pero sostener que esta hubiera crecido de igual modo sin el tratamiento no puede considerarse como argumento. Como tampoco es argumento señalar que el Comité es quien tiene la función del estudio de los casos concretos en relación a las consultas elevadas por los facultativos. TS 12-3-26, EDJ 534264Rec 3108/24